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Pagar por Valor é uma das principais ações viabilizadoras de um sistema de saúde baseado em Valor, segundo o Boston Consulting Group. No entanto, é fundamental entender o que é um sistema de saúde baseado em Valor. Segundo Porter e a ICHOM, é um sistema que entrega os melhores resultados, aqueles que realmente importam ao paciente, ao mais baixo custo possível.

A lógica de uma assistência centrada no paciente é a essência do conceito de Valor. No entanto, essa lógica é influenciada sobremaneira em função do modelo que os prestadores de serviços de saúde são remunerados.

De forma bastante prática, modelos de pagamento baseados em valor (PBV):

  1. São modelos projetados para transformar como os provedores prestam atendimento e gerenciam seus pacientes por meio do alinhamento de incentivos;
  2. São catalizadores para mudar a lógica da assistência;
  3. Estimulam a quádrupla meta, ou seja, melhor cuidado para as pessoas, melhor saúde para a população, redução do custo per capita e melhora da experiência do profissional;
  4. Irão, de alguma forma, transferir parte do risco financeiro e da responsabilização pelo cuidado para o prestador;
  5. São modelos híbridos de pagamento, onde se associa um ganho variável a um modelo simples de remuneração.

Da mesma forma, é importante entender o que não são modelos de pagamento baseados em valor:

  1. Uma tentativa de fazer os prestadores fazerem mais por menos;
  2. Um gerador de receitas para quem paga. O foco é na redução dos desperdícios e reinvestir a economia na remuneração variável, bem como em outras ações no sistema de saúde;
  3. Uma panaceia… Não serve para tudo;
  4. Simples de implementar. Muitos desafios precisam ser superados.

Dois pontos merecem atenção especial: um modelo que deverá transferir parte do risco ao prestador e, o outro, trata-se de modelos híbridos de pagamento.

A grande tendência dos sistemas de saúde do mundo todo, sejam eles sistemas mais socializados, como o europeu, ou mais mercantilistas, como o americano, é o pagador transferir parte do risco para os prestadores. Logicamente que essa transferência é da “performance” e não de toda a assistência. Quanto maior for o risco transferido e a responsabilização pelo cuidado ao prestador, mais robusto e complexo fica o modelo.

Outro ponto é o entendimento de que os modelos de PBV acabarão com os modelos existentes. Eles serão complementares. Por isso, a lógica híbrida é proposta.

Assim, um modelo tradicional de pagamento por procedimento (fee-for-service) poderá evoluir para um PBV quando parte dessa remuneração estiver condicionada ao Valor gerado. O mesmo vale para os “pacotes”, para os contratos por capitação ou ainda de orçamento global. É fundamental deixar claro que capitation e orçamento global ajustado somente serão considerados PBV quando se tornarem híbridos, ou seja, parte da remuneração seja condicionada ao Valor gerado.

Assim, o mais importante de tudo isso é como medir Valor. Isso é o que importa e é onde estão os maiores desafios. No momento em que as métricas de Valor estão definidas e claras para todos os envolvidos, ficará muito mais fácil associá-las a qualquer modelo simples de remuneração.

Ao longo destes últimos anos, inúmeras fórmulas foram propostas. A fórmula de escolha para a nossa realidade brasileira é o EVS – Escore de Valor em Saúde . Esta fórmula se mostrou bastante prática para a realidade brasileira, atende os conceitos básicos sobre Valor, permite diversas correlações e sua aplicabilidade é para qualquer modelo de remuneração. Inclusive, vem sendo utilizada como metodologia de avaliação de Valor de profissionais e hospitais sem vinculação, num primeiro momento, ao pagamento.

A construção dessa fórmula está correlacionando dois índices: o Índice de Qualidade (IQ) e o Índice de Custeio (IC). O IQ é construído através de uma análise de multicritério, compondo indicadores nas dimensões de Eficiência (processos), Efetividade (desfechos) e Experiência do Paciente (que compõe indicadores de desfechos – PROMs e de experiência – PREMs, reportados diretamente pelo paciente).

Já o IC pode corresponder ao resultado ou margem financeira que o prestador teve com o processo de atenção ou, ainda, o valor total pago pelo plano de saúde.

No modelo padrão do EVS, o IQ representa 70% e o IC 30%, demonstrando a importância da análise da qualidade, principalmente, dos desfechos que acabam recebendo mais peso dentro da modelagem.

Além do desafio de ter a clareza do que medir, outros desafios são evidentes quando existe a expectativa de mudar um modelo de décadas de prática, onde o foco é o volume e a complexidade, para outro modelo onde o foco é o paciente.

Todos os desafios a serem enfrentados podem ser superados se, realmente, existe o entendimento e a intenção de que esta mudança precisa ocorrer.

Alguns dos mais impactantes são os seguintes:

  1. Resistência a mudanças. Mesmo estando muito ruim, é mais fácil ficar num ambiente que já é conhecido do que buscar novos horizontes. É o chamado falso conforto do status-quo;
  2. Desconfiança existente no setor. A cultura do “soma-zero” prevalece entre os stakeholders da saúde. Para um ganhar outro tem que perder e vice-versa;
  3. A dificuldade de acesso aos dados para gerar bons indicadores. A estruturação de um Scorecard como proposto no EVS é um grande desafio, principalmente porque os gestores se deparam com três conjuntos de dados: aqueles que existem e são acessíveis e disponíveis, aqueles que existem e não são de fácil acesso e aqueles que não existem, mas são necessários como, por exemplo, a experiência do paciente;
  4. Para complementar o desafio dos dados, há o desafio dos próprios sistemas de informação, que ainda são construídos com foco no faturamento e no modelo fee-for-service. Até a ANS, que tem defendido os modelos de pagamento baseados em Valor, não tem clareza para orientar as operadoras a, por exemplo, onde incluir as despesas com os pagamentos adicionais por valor: é um custo que faz parte da sinistralidade ou é uma despesa administrativa?

Quando a reforma do modelo de remuneração acontece, todos esses desafios são endereçados. Para ilustrar: a indústria financia um projeto de VBHC envolvendo uma operadora e um prestador, para medir valor da jornada dos pacientes com uma determinada condição clínica, que tem sua tecnologia como indicação. Este Valor é medido utilizando o EVS como referência.

Para isso, as métricas para compor o EVS devem ser discutidas entre os stakeholders e, após validadas pela parte clínica, os dados precisam ser coletados nos pontos de contato do paciente com o sistema de saúde, eles deverão ser estruturados, os sistemas integrados, o paciente acionado para preencher os questionários de qualidade de vida relacionado à saúde, os custos desta jornada devem ser medidos e aí por diante.

Quando isso ocorre, o mais difícil foi resolvido: o paciente terá um EVS único medido no final do ciclo de sua jornada. Com esse escore, é possível a operadora negociar, por exemplo, um modelo de pagamento por Bundle com o prestador. Ato contínuo, o prestador pode começar a pagar por performance às suas equipes e a comprar os medicamentos de alto custo com base em valor, pagando menos para as drogas que não geraram Valor. Percebe-se, assim, um ciclo virtuoso, onde o paciente está no centro e todos ganham quando o Valor é gerado para este paciente.

O importante é começar a fazer. Propõe-se que se comece como projetos pilotos num ambiente controlado para testar o modelo e, após fazer os devidos ajustes, escala-se para um cenário mais amplo.

Em resumo: a adoção de modelos de pagamento baseados em valor causará uma mudança profunda na lógica da assistência e deve ser vista como uma grande oportunidade de construirmos um sistema de saúde centrado no paciente, em que o interesse de todos fica alinhado.

A frase de Walt Disney fica para contribuir na provocação dessa mudança: “The way to get started is to quit talking and begin doing”.

Fonte: publicado originalmente na Revista NEAD, publicação semestral do Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar.

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